N05BA Benzodiazepinenderivaten

Benzodiazepinen, BZP's of – in de volksmond – 'Pammetjes' worden veel geslikt. De op het eerste oog onschuldige medicijnen, als oxazepam en diazepam, worden sinds begin deze eeuw steeds vaker afgeraden, zo ook in onderstaande uitzending van Barend & Witteman uit 2002, waarin Sonja Barend opent met: "Goedenavond, niet kunnen slapen zonder slaapmiddel of haast niet meer kunnen leven zonder kalmeringsmiddel; U zult het niet geloven maar 700.000 Nederlanders zijn eraan verslaafd." Klik hier voor de uitzending

De eerste benzodiazepinen kwamen in het begin van de jaren zestig op de markt. Ze werden voorgeschreven aan mensen met angst- of slaapproblemen. Toentertijd werden ze als veilige medicijnen beschouwd – zeker vergeleken met de tot dan toe gangbare slaapmiddelen. Ze werden vaak voorgeschreven.
Maar inmiddels is er meer bekend over nadelen van deze medicijnen. Zo werken de meeste benzodiazepinen hooguit twee maanden en worden mensen snel afhankelijk van de middelen. Ook hebben gebruikers al snel meer nodig voor hetzelfde effect. "Er zijn mensen die heel veel slikken - als wij bijvoorbeeld hun dosis zouden nemen zouden we drie dagen slapen," aldus verslavingsexpert Dick van Etten. Hij heeft veel benzodiazepineverslaafden behandelt bij verschillende GGZ-instellingen.
Daarnaast leveren de pillen veel bijwerkingen op: vermoeidheid, verminderd reactievermogen, spierzwakte, geheugenstoornissen, vervlakking van de persoonlijkheid en emoties en depressieve verschijnselen. Gebruikers veroorzaken sneller verkeersongelukken, vallen aanzienlijk vaker en ze worden passief. Maar bovendien: het is verslavend.

"Benzodiazepineverslaving is een probleem dat zich in Nederland achter de voordeur afspeelt – je hoort er niks van – maar ontzettend veel mensen hebben er last van. Als je verslaafd bent treedt er ook tolerantie op: je lichaam past zich dan aan op de middelen die je gebruikt. Er zijn mensen die heel veel slikken, als wij hun dosis zouden nemen zouden wij bijvoorbeeld drie dagen slapen," aldus verslavingsexpert Dick van Etten. Van Etten zegt ook dat er veel mensen zijn die een of twee keer een benzo pakken, maar vindt dit onverstandig. "Waarom zou je dat doen? We slapen allemaal wel eens slecht. Mensen met ernstige angststoornissen kunnen wel baat hebben bij deze medicijnen, maar ook hiervoor zijn er andere middelen beschikbaar."

Wat zijn de richtlijnen?

In 2002 - ten tijde van het fragment met Sonja Barend - gebruikten 1,85 miljoen Nederlanders benzodiazepinen, blijkt uit cijfers van Zorginstituut Nederland/GIPeilingen. En we namen in die tijd ook veel benzo's af bij onze apotheken; een gebruiker kreeg op jaarbasis -gebaseerd op de Defined Daily Dose-norm van World Health Organization- genoeg medicijnen mee voor gemiddeld 130 dagen; vierenhalve maand. Het gebruik van een BZP als kalmeringsmiddel komt naar schatting anderhalf keer vaker voor dan als slaapmiddel (GIPPeilingen 2008). Voor het voorschrijven van benzodiazepinen heeft Het Nederlandse Huisartsen Genootschap in haar NHG-standaarden richtlijnen laten opnemen. De NHG-standaard Slapeloosheid en Slaapmiddelen (2005) adviseert alleen bij uitzondering BZP voor te schrijven - met tussenpozen, vanwege de kans op verslaving, en een maximum van 10 tabletten. De medicijnen mogen niet voorgeschreven worden aan patiënten met een chronische slapeloosheid – en het voorschrijven dient altijd gecombineerd te worden met slaapadviezen. Ook de NHGstandaard Angststoornissen stelt dat een behandeling met BZP ongewenst is en nooit de eerste keus dient te zijn. Alleen wanneer andere vormen van therapie geen effect hebben, kan bij enkele indicaties BZP voorgeschreven worden. Voorwaarde is dat de behandeling niet langer dan twaalf weken duurt. Van Etten zegt dat er veel mensen zijn die een of twee keer een benzo pakken, maar vindt dit onverstandig. "Waarom zou je dat doen? We slapen allemaal wel eens slecht. Mensen met ernstige angststoornissen kunnen wel baat hebben bij deze medicijnen, maar ook hiervoor zijn er andere middelen beschikbaar."

De praktijk.

Dick van Etten heeft veel mensen met een benzodiazepineverslaving voorbij zien komen in de GGZ-instellingen waar hij werkt. Hij benadrukt hoe lastig het voor veel mensen is om met het middel te stoppen: "Afkicken is moeilijk, heel moeilijk. Benzodiazepine zijn geestelijk en lichamelijk verslavend. Alcohol is bijvoorbeeld na 72 uur al helemaal uit je lichaam, afkicken gaat dus vrij snel. Bij sommige benzodiazepine kan dit wel weken duren. In een keer stoppen gaat dus niet, maar alle stoffen moeten langzaam uit je systeem gehaald worden. Hoe lang dit duurt hangt af van verschillende factoren en verschilt per persoon. Stoppen met deze middelen geeft heel veel onzekerheid. Onthoudingsverschijnselen lijken vaak erg op de angsten waarvoor ze voorgeschreven zijn. Mensen die stoppen zeggen dan: "Zie je wel de klachten blijven nog'. Toch zouden de meeste gebruikers liever niet meer afhankelijk zijn van BZP. Langdurig gebruik heeft grote invloed op je gesteldheid. Je emoties vervlakken en je energieniveau daalt. Ook blijken gebruikers nogal vaak te vallen, zeker met een slok alcohol op. Dit is met name bij ouderen een grote angst. Toch is stoppen ontzettend moeilijk voor een verslaafde. In veel gevallen halveren we de dosis, wat ook winst is."

Ondanks dat artsen en onderzoekers begin deze eeuw waarschuwden voor de nadelen van langdurig BZPgebruik, de kans op verslaving en de geringe effectiviteit van de middelen, daalt het aantal gebruikers jarenlang nauwelijks. Huisartsen nemen de richtlijnen voor het voorschrijven van BZP's niet al te nauw en ook de patiënten nemen de middelen veelvuldig af. In 2008 telt Nederland nog steeds 1,81 miljoen mensen die het middel hebben gebruikt, afgaande op jaarrapporten van GIPPeilingen/Zorginstituut Nederland. Gemiddeld nam een gebruiker 120 dagdoseringen per jaar af.

Sinds 2009 worden de medicijnen niet meer vergoed in de basisverzekering - met uitzondering van een aantal gevallen zoals epilepsie, meervoudige psychiatrische problematiek of in de palliatieve terminale zorg. Voorwaarde moet zijn dat andere medicatie niet het voldoende effect heeft. Toenmalig minister Ab Klink gaf als reden van dit besluit dat huisartsen de medicijnen te lang en te gemakkelijk voorschreven.

Het gebruik in cijfers.

Het Centraal Bureau voor de Statistiek publiceert op haar site cijfers over de gehele geneesmiddelengroep Anxiolytica (waar benzodiazepinen onder valt en de meest voorgeschreven categorie uit is). Uit deze cijfers komt een scherp contrast tussen 2008 en 2009 naar voren: van 1,17 miljoen naar 274 duizend gebruikers in 2009. Het aantal gebruikers van benzodiazepinen daalt in de cijfers van Zorginstituut Nederland nog harder; van 1,25 miljoen in 2008, naar slechts 260 duizend gebruikers het jaar erop. De gegevens in de GIP-rapporten van het Zorginstituut beperken zich echter tot medicijnen verleend op basis van de Zorgverzekeringswet. Dit betekent dat alleen de gegevens van gebruikers met een uitzonderlijke indicatie en enkele aanvullend verzekerden worden opgenomen in de statistieken. Mensen die voortaan uit eigen zak hun BZP's betalen worden niet meer opgenomen in de statistieken van Zorginstituut Nederland, en worden ook niet vertegenwoordigd in de cijfers van het CBS.

In het rapport GIPPeilingen 2009 van het Nederlands Zorginstituut staat: "Globaal genomen is er sprake van een terugval met ruim 70% ten opzichte van 2008." Maar ook: "Op grond van de gegevens van de Stichting Farmaceutische Kerngetallen (SFK) schatten we in dat een substantieel deel van de gebruikers niet zijn gestopt maar de niet vergoede kosten voor eigen rekening hebben genomen."
De zeer nauwkeurige gebruikersinformatie waar het SFK van alle medicijnen over beschikt, wordt niet openbaar gemaakt, en is bestemd voor de beroepsvereniging van apothekers, de Koninklijke Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 'De SFK betrekt haar informatie rechtstreeks van een panel met apotheken. Bij dit panel zijn op dit moment 1.895 van de 1.981 openbare apotheken in ons land aangesloten (95%)' zo schrijft de voorlichtingspagina Volksgezondheidszorg.info van het RIVM. De stichting bleek onbereikbaar en bovendien niet verplicht zijn informatie te delen, blijkt uit onderstaande gegevens van de Rijksvoorlichtingsdienst. Gegevens opvragen kost minimaal 300 euro, maar dit is niet zomaar mogelijk.

Hoeveel mensen betalen zelf voor hun benzo's? En, is het totale gebruik in Nederland nu gedaald?

Uit gegevens van het Pharmaceutisch Weekblad blijkt dat het aantal gebruikers minder is afgenomen dat de cijfers van het CBS voorspiegelen: "Het doel van de beperking van vergoeding is volgens het Zorginstituut Nederland gelegen in verbetering van de kwaliteit van zorg en niet in kostenbeheersing. Langdurig benzodiazepinegebruik wordt alom als onwenselijk beschouwd. Het resultaat van de aanspraakbeperking is dat het aantal gebruikers van benzodiazepines is gedaald van 1,6 miljoen in de tweede helft van 2008 tot 1,4 miljoen in dezelfde periode in 2009," (Jaargang 145 Nr. 42). Mensen zijn wel degelijk bereid om te betalen voor dit medicijn: van het totaal aan in 2009 verstrekte benzodiazepinen werd 70% van de medicijnen door de gebruikers uit eigen zak betaald. Apothekers declareerden nog altijd een bedrag van 79 miljoen euro aan benzodiazepinen, zo blijkt uit het rapport Data en Feiten 2010 van de SFK. Dit is 13,4% minder dan de 91 miljoen euro in 2008.

Sinds de maatregel van oud-Minister Klink zijn we in dit land minder benzo's gaan slikken, maar de daling is minder groot dan het CBS doet voorkomen. De 213 miljoen standaarddagdoseringen die we in 2008 gebruikten, daalden met 15% naar 181 miljoen in 2009. De drie jaren hierna bleef het gebruik stabiel. Sinds 2012 daalt het gebruik weer met gemiddeld 1,7% per jaar; in 2015 werden er in Nederland 167 miljoen standaarddagdoseringen uitgegeven door de apothekers. Deze daling komt door een afname in het aantal gebruikers, want het aantal standaarddagdoseringen dat een gebruiker in een jaar gemiddeld afneemt blijft de laatste jaren 105. De benaderde huisartspraktijken en het Nederlands Genootschap voor Huisartsen wilden niet ingaan op de vraag waarom benzodiazepinen nog altijd zo veel worden voorgeschreven. De beroeps- en brancheorganisatie voor apothekers KNMP erkent dat langdurig BZP-gebruik niet wenselijk is, maar wijst op de lichte daling van het aantal gebruikers. "De daling zet nog steeds door, maar trager dan voorheen. En ook trager dan iedereen zou willen," zo laat KNMP-voorlichtster Judith Bijloos weten.

Toch is er een grote groep Nederlanders die veel te lang en veel te vaak benzodiazepinen gebruikt. Het Landelijk Alcohol Drugs Informatie Systeem (LADIS) spreekt in het Hulpvraag Verslavingszorg (2015) over zo'n 850 mensen die jaarlijks aankloppen bij verslavingszorg voor medicijnproblematiek, waarvan het grootste gedeelte benzodiazepinenverslaafden treft. De gemiddelde leeftijd van een BZP-gebruiker ligt op 45 jaar en het grootste deel van de personen is vrouw. De SFK noteerde in de eerste helft van 2008 zo'n 620 duizend chronische gebruikers, en 530 duizend in de eerste helft van 2009, zo valt te lezen in het rapport Nationale Drug Monitor 2015 (Trimbos Instituut/WODC). Chronisch BZP-gebruik vindt plaats bij drie of meer voorschriften per zes maanden. Daarnaast bestellen veel mensen benzodiazepinen op het internet, buiten het zicht van apothekers en huisartsen.

Zo ook Freek (22 jaar): "Ik nam voor het eerst een diazepamtijdens mijn reis door Azië, nu twee jaar geleden. Ik had al een paar dagen op rij slecht geslapen en we zouden de dag erop een busreis van 20 uur maken. Een reisvriend raadde me zijn slaappillen aan. Toen nam er twee, van 10 mg per stuk. Ik was er 24 uur lang stoned van en ik kon veel slapen – heerlijk! Je kunt deze middelen in Thailand makkelijk kopen en dat heb ik ook veel gedaan. Uiteindelijk ben ik, eenmaal terug in Nederland, op internet gaan zoeken naar aanbieders van diazepam. Nu heb ik een fijne site en krijg ik binnen 12 werkdagen mijn bestelling thuis afgeleverd. Het is heel relaxed om diazepam achter de hand te hebben, maar ik wil ze niet iedere dag nemen. Je bent de dag erop zo versuft, alles kost moeite. Zeker wanneer ik er twee neem. Daarom probeer ik die pillen nooit meer dan vier keer per week te gebruiken."

Bij een onderzoek van TROS Radar uit 2014, onder 9 duizend gebruikers van slaapmedicatie, bleek 62% van de gebruikers de medicijnen al langer dan twee jaar te slikken. Bij 80% van de ondervraagde gebruikers had de apotheek of huisarts nooit voorgesteld te stoppen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap kwam na deze uitzending weer met een nieuwe richtlijn voor huisartsen m.b.t. het voorschrijven van benzodiazepinen. Ook stuurden veel huisartsen een stopbrief naar langdurige gebruikers. Zij worden dan uitgenodigd voor een gesprek met de huisarts of praktijkondersteuner. Zij doen dan een screening en kijken waarom de patiënt dit middel nodig heeft. Vervolgens wordt er nogmaals uitgelegd wat Benzodiazepine voor bijeffecten geeft en wordt er gezegd dat het beter is om te stoppen.
"Wij merken dat als je dat doet, veel mensen bereid zijn om te stoppen. Als dat niet lukt probeer je te minderen", aldus GGZ-verslavingsdeskundige Van Etten. Maar stoppen, dat blijft voor veel verslaafden ontzettend lastig. "De reacties van mensen die gestopt zijn lopen uiteen. Mensen die ervan af raken voelen zich beduidend helderder en kunnen beter gevoelens en emoties voelen. Het is wel zo dat je een soort rebound hebt en dat je dan vrij lang gevoelens van angsten en onrust blijft houden. Slecht slapen kan ook nog enige tijd aanhouden. Het maakt het lastig. De neiging om weer te gebruiker is groot. Je kan er een zeer relaxed gevoel van krijgen."

Uiteindelijk wordt er onvoldoende gedaan door huisartsen om het BZP-gebruik te doen afnemen. En omdat zelfs het CBS geen idee heeft hoeveel mensen daadwerkelijk benzodiazepine gebruiken, zal het voorlopig een probleem blijven dat zich vooral 'achter de voordeur' afspeelt.